Antes de pasar a comentar este artículo quisiera
hacer una declaración de principio, a título personal no soy muy partidario de
los tratamientos médicos para el autismo ya que todos los psicofármacos que se
utilizan en la actualidad son sintomáticos y no curativos por tanto su
beneficio es limitado y solo estarían justificados cuando la sintomatología
impide avanzar con otros tratamientos (conductuales y educativos) que si son
capaces de proporcionar mejoras permanentes. Además, dado que el suministro de
fármacos sería por periodos muy prolongados es difícil tener datos de los
efectos secundarios a largo plazo. No obstante esta declaración considero muy
interesante y esclarecedor el artículo
que paso a comentar.
En una revisión de Huffman, L.C.; Sutcliffe, T.L.;
Tanner, I.S.D. & Feldman, H.D. (Huffman y Feldman pertenecen a la
Universidad de Stanford, California, Tanner a la Universidad de Wisconsin y
Sutcliffe a la Fundación Médica Palo Alto) titulada “Management of Symptoms inChildren With Autism Spectrum Disorders: A Comprehensive Review ofPharmacologic and Complementary-Alternative Medicine Treatments” publicada en “Journal ofDevelopmental & Behavioral Pediatrics Vol. 32: 56-68” en enero de 2011 se analiza la información científica
existente sobre los tratamientos médicos a niños y jóvenes con trastorno del
espectro autista. Si bien el tratamiento médico es generalmente considerado un
complemento de las intervenciones educativas y conductuales, la realidad es que
una gran proporción de niños con TEA lo reciben de uno u otro tipo. Hasta la
fecha no existía un análisis amplio de las opciones de tratamiento médico para
los pacientes con TEA, tanto para los tratamientos puramente farmacológicos
como para los tratamientos médicos complementarios o alternativos. Así las
revisiones existentes hasta ahora tendían a destacar los efectos generales del
tratamiento, lo que es contradictorio con la práctica médica habitual de
centrarse en los síntomas tanto en la selección del tratamiento como en su
seguimiento. En esta revisión los autores analizan 115 estudios sobre
tratamientos médicos, tanto farmacológicos como complementarios y alternativos,
a pacientes con TEA, incluyendo sujetos de 0 a 22 años, centrándose bastante en
el análisis del tratamiento de los síntomas del TEA, distinguiendo síntomas
centrales de los asociados. El Departamento de Servicios de Desarrollo del
Estado de California encargo en 2007 a los autores un resumen de los puntos
relevantes de los conocimientos actuales sobre el tratamiento médico del TEA
con la intención de formar a las familias y a los terapeutas.
Los
autores seleccionaron en principio 841 artículos que tras ser sometidos a los
criterios establecidos de inclusión y de no exclusión en la revisión quedaron
reducidos a 115, de los cuales 89 se referían a tratamientos farmacológicos y
26 a tratamientos complementarios o alternativos.
Los
89 artículos referidos a tratamientos farmacológicos se clasifican en: 31
antipsicóticos atípicos (principalmente risperidona, comercializado en muchos
países como risperdal), 16 hormonas peptídicas (principalmente secretina), 11
antidepresivos, 7 antiopiáceos, 7 psicoestimulantes, 5 antiepilépticos, 5
antiinfecciosos, 3 potenciadores cognitivos, 2 antihistamínico, 1 ansiolíticos
y 1 quelante. No se encontraron artículos sobre el uso de antihipertensivos
(como clonidina, guanfacina, nadolol y propanolol) a pesar de que estos
medicamentos se utilizan en los TEA para tratar los síntomas de hiperactividad
y déficit de atención . Además, no hubo artículos que abordarán el uso de sales
minerales (por ejemplo, litio), que se han prescrito en los TEA para hacer
frente a la inestabilidad emocional, la agresividad y la irritabilidad. Hay que
señalar que en los análisis se tuvieron en cuenta la calidad científica de los
artículos. Los síntomas que preferentemente se analizan en los artículos son:
síntomas generales básicos (82%), problemas de comunicación (60%), deterioro de
la socialización (48%) e hiperactividad (48%). Sin embargo, se analizaron en
pocas ocasiones la agresión (9%), labilidad emocional (9%), problemas del sueño
(7%), problemas alimentarios (3%) y autolesiones (1%). En cuanto a la evidencia
de efectos beneficiosos, que indudablemente es lo más interesante de esta
revisión, hay que señalar:
a.-
Con respecto a los síntomas generales básicos existe una fuerte evidencia del
efecto beneficioso de la risperidona y algunos indicios de beneficios
marginales para NRI (inhibidor de la recaptación selectiva de la
norepinefrina), antidepresivos (por ejemplo, la atomoxetina), antihistamínicos
(por ejemplo, ciproheptadina y niaprazine), otros antipsicóticos atípicos (por
ejemplo, olanzapina y quetiapina), y para los potenciadores de la cognición
(por ejemplo, la galantamina, memantina , y rivastigmina). Sin embargo, la secretina
(hormona peptídica gastrointestinal) ha demostrado ser ineficaz en el
tratamiento de los síntomas generales básicos.
b.-
Con respecto al deterioro de la interacción social los resultados presentan evidencia
marginal de efectos beneficiosos para los potenciadores de la cognición (por
ejemplo, la galantamina, memantina, y rivastigmina). Sin embargo, la
naltrexona, un antiopiáceo, ha demostrado ser ineficaz en el tratamiento de la
interacción social deteriorada.
c.- Con respecto al deterioro de la comunicación los resultados demuestran que
la naltrexona y la secretina son ineficaces.
d.-
Con respecto al comportamiento restringido y/o repetitivo existe evidencia
marginal de los efectos beneficiosos de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) (por ejemplo, escitalopram, fluoxetina). La
naltrexona, la secretina, y los psicoestimulantes (por ejemplo, metilfenidato),
han demostrado ser ineficaces en el tratamiento de este tipo de comportamientos
estereotipados.
e.-
Con respecto a los comportamientos no adaptativos existe una fuerte evidencia
del efecto beneficioso de la risperidona. Evidencia marginal de beneficio
existe para antiepilépticos (por ejemplo, levetiracetam y topiramato),
naltrexona, otros antipsicóticos atípicos (por ejemplo, olanzapina y
quetiapina), y de los psicoestimulantes.
f.- Con respecto a la hiperactividad hay una fuerte evidencia del efecto
beneficioso de la risperidona y psicoestimulantes. Evidencia marginal de
beneficio existe para NRI antidepresivos (por ejemplo, la atomoxetina),
antiepilépticos (por ejemplo, levetiracetam y topiramato), y otros
antipsicóticos atípicos (por ejemplo, olanzapina y quetiapina). La hiperactividad
es el único síntoma donde existe evidencia marginal de beneficio para la
secretina.
g.-
Con respecto a la agresión existen pruebas marginales de los efectos
beneficiosos sobre la agresión de los psicoestimulantes.
h.-
Con respecto a la irritabilidad hay una fuerte evidencia del efecto beneficioso
de la risperidona. Evidencia marginal de beneficio existe para la naltrexona. Los
psicoestimulantes (por ejemplo, metilfenidato), han demostrado ser ineficaces
en el tratamiento de la irritabilidad.
i.-
Con respecto a los problemas del sueño existen pruebas marginales de efecto
beneficioso de risperidona.
j.-
Con respecto a las anomalías sensoriales y autoestimulación, la secretina ha
demostrado ser ineficaz.
k.-
Con respecto a los problemas gastrointestinales, la secretina ha demostrado ser
ineficaz.
Hubo
un número insuficiente de estudios relacionados con la autolesión, inestabilidad
emocional, depresión/ansiedad y problemas alimenticios para poder sacar
conclusiones acerca de la presencia o ausencia de beneficio.
Los
26 artículos que abordan tratamientos complementarios o alternativos se
clasificaron de la siguiente manera: suplementos dietéticos (N = 17),
incluyendo las vitaminas (N = 6), las proteínas / aminoácidos (N = 5), ácidos
grasos (N = 2), hormonas (melatonina) (N = 2), minerales (N = 1), y las enzimas
digestivas (N = 1), dietas modificadas, sobre todo libre de gluten y dietas sin
caseína (N = 6), el neurofeedback (N = 2), y, con oxígeno hiperbárico (N = 1).
No se encontraron artículos empíricos identificados que abordaran el uso de
agentes antifúngicos (por ejemplo, los probióticos) o potenciadores del sistema
inmune (por ejemplo, la enzima potenciada desensibilización). Evidentemente
también se tuvo en cuenta la calidad cientíca en el análisis de estos artículos,
y en general tuvieron un nivel medio-bajo. Los síntomas que preferentemente se
analizan en los artículos son deterioro de la socialización (56%), síntomas
generales básicos (48%), y problemas de comunicación (44%). Sin embargo, se
analizaron en pocas ocasiones la agresión y la autolesión (0%), problemas
gastrointestinales (4%), depresión (4%), problemas de alimentación (7% ), y
labilidad emocional (7%). Existen pruebas de efectos beneficiosos marginales en
la interacción social con suplementos de proteínas/aminoácidos (por ejemplo, la
carnosina y tetrahidrobiopterina).
Había un número insuficiente de estudios relacionados con los síntomas
generales básicos, problemas de comunicación, o comportamiento repetitivo para
poder sacar conclusiones sobre la
presencia o ausencia de beneficio. Además, había un número insuficiente de
estudios relacionados con los síntomas del comportamiento inadaptado o síntomas
de desregulación para sacar conclusiones acerca de la presencia o ausencia de
beneficio.
Basándose
en los resultados de los artículos de alta calidad, la risperidona es eficaz y
segura para las manifestaciones de los TEA, incluyendo los síntomas centrales
(en general), la conducta desadaptativa (en general), la hiperactividad , y la
irritabilidad. Los efectos secundarios más importantes son el aumento de peso
(con un mayor riesgo de complicaciones metabólicas) y sedación (en especial al
inicio del tratamiento o con los incrementos de dosis). La incidencia de
síntomas extrapiramidales es baja.
La evidencia de los artículos de mayor calidad indica que el metilfenidato es
eficaz en la reducción de los síntomas de inatención e hiperactividad en niños
con TEA, aunque las tasas de respuesta pueden ser inferiores en los niños con
TEA que las observadas en niños con déficit de atención con hiperactividad típico.
Los
científicos han realizado y publicado un número suficiente de estudios de
calidad para afirmar que por lo menos tres medicamentos son ineficaces para
ciertos síntomas. Por ejemplo, el metilfenidato parece ser ineficaz en el
tratamiento de la conducta restrictiva, repetitiva o la irritabilidad. Además,
la naltrexona parece no tener efecto sobre el deterioro de la interacción
social, problemas de comunicación, o el comportamiento restringido y
repetitivo. Finalmente, la secretina, con la mayor proporción de estudios de
alta calidad, no es eficaz con respecto a los síntomas principales, así como
las conductas de autoestimulación y problemas gastrointestinales.
Es muy importante señalar que, como el autismo es un trastorno crónico, sin
cura, necesitamos estudios a largo plazo para entender curso de los síntomas en
respuesta a un tratamiento prolongado y el impacto de los efectos secundarios.
Además, es raro que los niños con TEA a ser tratados con la medicación sola, en
la mayoría de los casos, los niños reciben una combinación de medicación e intervenciones
conductuales y educativas. Se necesitan estudios que combinan la medicación y
las intervenciones conductuales, bien ejecutados como se han realizado con otro
tipo de trastornos
Finalmente, los médicos deben mantenerse conscientes de que las intervenciones
farmacológicas y los tratamientos complementarios o alternativos se utilizan
como complemento de las intervenciones conductuales y educativas, estos
medicamentos no se consideran tratamientos singulares para los niños y
adolescentes con TEA.
